新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90 年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。 2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

1.新型农村合作医疗制度是一种社会保障制度。

社会保障理论认为，农村医疗保障是政府通过制度安排与保护、基金筹措与给付、公共服务与监督，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种医疗保障制度。农村医疗保障具有福利性、社会性、强制性和共济性等特性。中国特色的农村医疗社会保障体系包括新型农村合作医疗、公共卫生和医疗救助。新型农村合作医疗制度作为一种社会保障制度，

其一，政府承担主要的筹资和管理责任，不以赢利为目的，具有福利性。中央和地方各级政府在组织宣传、筹资、管理与监督等方面承担了主要责任，把社会效益放在首位，目的是提高农民的健康水平。并随着国家经济发展逐步提高福利水平，从这种意义上看新型农村合作医疗具有一定程度的社会保障性质。

其二，新型农村合作医疗在基金的筹集上具有多元性，坚持国家、集体、家庭个人共同筹集保障基金，在基金的运行和管理上，注重公开、公正、透明，发挥社会的力量和作用，具有社会性。

其三，新型农村合作医疗具有共济性，通过农村居民广泛参与，实现人与人之间的互助共济，减轻家庭的经济负担，减少因病致贫、因病返贫现象的发生。第四，关于强制性，社会医疗保障制度的实施，应由政府依法强制推行，任何单位和个人都应无条件参保，新型农村合作医疗制度强调农民自愿参加，不具有强制性。但强制性是一种手段，而不是目的。实际上强制性的规定主要是从保险基金的安全陛出发，通过强制性进而确保稳定的资金来源。新型农村合作医疗坚持自愿参加的原则，主要是政府考虑到合作医疗曾经历过两次失败的特殊背景和当前农民收入水平不高的现实情况，不适宜采用强制性的手段，但可以通过各级政府补助大部分参保费的方式激发农民参与合作医疗的热情，在合作医疗实践中让农民得到实惠逐步为农民所接受，不断提高参合率同时辅以医疗救助，调剂合作医疗基金。通过这样的制度设计，同样能保证基金的安全和稳定。不同的手段途径能达到同样的目的。有的学者从“自愿性”这一点出发，认为新型农村合作医疗制度“是农民自愿参加的互动共济制度，不是一种社会保障制度。”新型农村合作医疗经历近5年的实践发展，已经建立起一个制度框架，具备了社会保障制度的雏形。

2.新型农村合作医疗制度是中国式的初级的医疗保险制度。

有的学者把合作医疗与医疗保险截然分开，看作性质不同的两件事。医疗保险是由被保险的团体或个人采取预付医疗保险金的形式，解决医疗保健问题的一种办法。从这个意义来讲，合作医疗就是一种医疗保险，是具有中国特色的适合社会主义初级阶段的一种医疗保险形式。这种观点得到了世界银行和世界卫生组织等国际组织专家们的肯定。当然，保险的范围有大有小，项目有多有少，程度有高有低。由于经济发展水平的限制，现阶段我国农村的合作医疗，一般来讲还只能对基本的医疗保健问题给予补偿，仍然是低水平的。但不能因此而否定它的保险性质。

也有学者认为合作医疗是低级的医疗保险形式，只能解决一般的问题，而医疗保险是高层次的保险形式，能够承担较大的风险。这种看法也不一定恰当。实际上外国的医疗保险的办法也各有不同，多种多样，承保的范围有：一般疾病的医疗、住院医疗、外科手术、老年保健、牙科等等。我国合作医疗的形式也是多种多样，目前虽然多数只能解决基本的医疗保健问题，但从发展的观点看问题，也完全可以随着经济的发展和人民生活水平的提高，随着保险基金的增加，相应增加合作医疗的服务项目，提高承担较大风险的能力。当然，我国的合作医疗同外国规范的完善的医疗保险是有区别的，不能画等号。但应当承认合作医疗也是一种医疗保险。

3.新型农村合作医疗制度的发展方向是农村社会医疗保险制度。

新型农村合作医疗制度具有一般社会医疗保险的特征，属于社会医疗保险的范畴。首先，社会医疗保险本质上是一种社会保险，而社会保险建立的理论基础就是“风险分散”和“大数法则”的原理，体现的是一种“我为人人，人人为我”的一种互助共济关系。这种通过多方筹资平衡调剂基金，确保少数人在特定情况下的损失获得及时补偿的特征就是社会保险的特征。

新型农村合作医疗是由政府、集体和农民共同筹集资金，按照互助共济的原则，为符合疾病报销规定的农村参保人员提供部分医疗补偿，互助共济是其最基本特征。同时新型农村合作医疗扩大到以县为单位形成医疗统筹基金，具有一定的规模，能满足大数定律的要求。

其次，新型农村合作医疗制度与社会医疗福利、社会医疗救济和社会医疗优抚有显著的区别，与社会医疗保险制度最为相似。社会医疗保障系统主要由社会医疗福利、社会医疗救济和社会医疗优抚及社会医疗保险制度构成。其中社会医疗保险是指由国家、集体和个人共同筹资，当参保人员因病需要治疗或遭受疾病风险时，由国家或专门机构向其提供部分经济补偿和必要的医疗服务。社会医疗保险基金按照“现付现收”的原则集资，按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理和支付。

社会医疗保险还强调权利和义务的对等性，人们享受医疗保险的权利，必须以履行缴纳保险费义务为前提。而我国新型农村合作医疗制度采用国家、集体和个人共同筹资模式，个人缴费是享受权利的前提，具有权利义务的对等性。这些使得新型农村合作医疗制度与社会医疗保险制度最为相似。因此，新型农村合作医疗制度应当归入社会医疗保险范畴，是农村社会医疗保障体系的重要组成部分。

再次，新型农村合作医疗发展趋势是农村社会医疗保险制度。新型农村合作医疗试点的成功，农民对新型农村合作医疗的信任度提高，十七大提出“人人享有基本医疗卫生”目标等成为这一制度发展的契机。新型农村合作医疗的性质决定它的发展方向。从长远看，建立覆盖全民的、城乡统一的社会医疗保障制度是未来的发展方向。我国城镇居民已经建立起社会医疗保险制度，如果把新型农村合作医疗制度纳入社会保障制度范畴，界定为社会医疗保险的初级形式，并以社会医疗保险为未来发展方向，那么在将来统一城乡社会医疗保障制度时，城乡两种社会医疗保险制度就比较容易对接和融合，使这项制度得到法律的保障。

由于对新型农村合作医疗的性质认识理解不一，使得对现有的新型农村合作医疗难以定性，导致在实施过程中存在着一系列的矛盾问题，影响了新型农村合作医疗的实际效果。

1.自愿参加原则与“人人享有保障”目标之间的矛盾。

新型农村合作医疗既然属于农村社会医疗保险，而不是商业医疗保险，要求农村居民人人享有基本医疗。但新型农村合作医疗制度实行自愿参加的原则，自愿参加就会导致“逆向选择”，“逆向选择”存在的客观必然性与“人人有保障”的目标产生了矛盾。新型农村合作医疗之所以坚持农民自愿参加的原则，反对任何形式的强迫命令，主要基于两点考虑：一是历史上农村合作医疗几经起伏，终因资金匮乏、保障能力弱化等原因。

多数地方都已半途而废、走向衰落，给新型农村合作医疗蒙上了一层阴影，自愿参加原则有利于赢得农民对政府的信任。二是新型农村合作医疗制度处于起步阶段，农民需要一个充分认识和普遍接受的过程，自愿原则对于尊重农民的意愿，克服工作的困难和阻力，具有一定的合理性。

但在自愿原则下，医疗保险市场上的最大问题“逆向选择”不可避免。即不同消费者面临的疾病风险和预期损失存在差异，高风险人群愿意参保，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险费；而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病和住院治疗发生在他们身上的概率较小，这会降低参保者的预期收益。就新型农村合作医疗而言，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们的受益率更高，但他们的缴费能力有限；农村年轻健康者的支付能力较强，但他们受益的可能性较低，因而缺乏参加合作医疗的积极性。如果新型农村合作医疗完全由农民自由自愿选择，其负面影响有：一是使合作医疗无法达到应有的参合率，共担风险的能力就会减弱。合作医疗制度作为一种保险制度，正常运转的依据是大数法则，即参加的人数越多，覆盖率越高，合作医疗互助共济的潜力也就越大；反之，参加的人数越少，覆盖率越低，吸纳资金就少，会导致合作医疗的保障能力降低。据有关专家预测，以一个统筹单位计，合作人数达到60%以上，合作医疗才能正常运作。二是参加新型农村合作医疗的主体必然是高危人群，可能导致合作医疗经费入不敷出。如中西部有的地方政府没有严格执行以户为单位的原则，出现了只为家庭中的老弱病残者支付参加合作医疗资金的现象，这种做法虽然增加了参合人数，也得到了政府财政的补助，但高危人群致使合作医疗存在潜在的资金风险。三是引发“套资”行为。中央政府和地方政府是通过财政拨款实现其筹资责任的，但其财政拨款的前提就是中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前要求农民个人缴费到位。没有缴费不愿参加合作医疗的农民，就得不到中央和地方财政补助。这一措施体现了中央财政从利益机制上刺激地方政府关注农民的健康投资，地方财政也从利益机制上刺激农民注重个人的健康投资。但是，这也为垫资、套资提供了方便，地方政府有可能通过垫资(为不愿意加入合作医疗的农民垫付资金)或虚报合作医疗人数，以套取(上级拨款到位后，抽出已垫付的资金)中央政府的资金，这种“套资”行为目的不是使农民在合作医疗中真正受益。

2.低筹资水平与高补偿愿望之间的矛盾。

由于新型农村合作医疗是一种低筹资水平的医疗保障制度，政府将合作医疗的参保费标准定得较低，实行“低水平，广覆盖”。目前全国各地筹资水平因经济状况不同而各异，中西部地区基本人均每年筹资总额为3O元或5O元，东部地区基本人均每年筹资总额为5O元，少数经济发达的农村人均每年筹资总额为8O～100元不等。因此，在实际运行中，全国大多数地方将住院报销比例控制在20～30%，而农民认为合适的报销比例应是报销60%的住院医疗费用。新型农村合作医疗的实际报销比例与农民的期望有相当的差距。政府实行低筹资政策，主要考虑经济发展水平和大多数农民的支付能力，不给农民增加过多的经济负担。一个地区的经济发展水平和农民的收入状况直接或间接地表现为农民的经济承受能力。经济发达地区的农民，具有较强的经济承受能力，人均缴纳1O元的入保金参加合作医疗，不会增加他们的经济压力；但经济落后地区的农民收入比较低，经济承受能力较差，尽管人均1O元的入保金不会显著影响他们的生活水平(农村的五保户和特困户除外)，但也会增加他们的心理压力而不愿参加农村合作医疗。经济发达地区农民的参合率明显高于经济落后地区也源于此因。

新型农村合作医疗实行低筹资水平，农民所交的保费较低，这固然有利于刺激农民参加合作医疗的积极性。但有其消极的影响：一是与低筹资水平相对应的低保障水平，达不到防止因病致贫、因病返贫的目的。全国大多数地方农民住院报销比例较低，而且起付线过高，存在着低保费与高共付率之间的矛盾。换句话说，农民一旦患病住院，尽管合作医疗给予一定的报销，但农民在报销时都被设置了较高的“门槛费”，且许多项目是不能报销的，自负比例过高。长此以往，会形成低筹资水平——低给付水平的恶性循环。二是合作医疗的保障水平低，对一些经济发达地区农民缺乏吸引力，遭遇商业保险的抵触。沿海经济发达地区的农民收入水平较高，认为合作医疗没有多大的实惠，宁愿购买商业医疗保险，不愿加入新型农村合作医疗。

3.统筹大病为主与实现参保农民公平之间的矛盾。

实施新型农村合作医疗的目的是防止因病致贫、因病返贫，重在解决农民大病住院问题，其大病统筹基金占新型农村合作医疗总基金的绝大部分，而用于门诊的家庭账户基金大多由农民自付。但2003年卫生部、财政部、农业部颁布的《关于新型农村合作医疗制度的意见》，将新型农村合作医疗的性质界定为农民医疗互助共济制度。而互助医疗制度的目标是提高参保农户的身体健康水平，从而降低医疗费用支出占家庭总支出的比例，重在通过加强门诊治疗，预防大病发生，互助医疗基金的绝大部分用于参保农民的门诊报销，兼顾住院补偿。对于新型农村合作医疗性质的认识存在分歧，导致下级政府陷入尴尬境地，有的地方政府为了提高参合率，采取了家庭账户、“保小病”的做法以实现社会公平，但这恰恰背离了新型农村合作医疗制度以大病统筹为主的目标，削弱了保障大病风险的能力。

实际上对于大多数农民来说，真正构成威胁的是大病，即使在经济发达地区，多数农民也无法支付动辄上万元的巨额大病医疗费用。因此，新型农村合作医疗制度设计突出以统筹大病为主，将重点放在迫切需要解决农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的住院费用或大额医药费用进行补助。但是只保大病、只保住院，会产生两种负面效应：一是加重逆向选择，因为毕竟每个人生大病住院的概率比较小，如果大多数农民没有享受到医疗保障的好处，那么他们参加合作医疗的积极性自然会受到打击。二是影响农民的就医行为，因大多数地方不保门诊，使得低收入者为了节省门诊费用而不看小病，最后小病拖成大病，导致住院费用增长，反过来影响合作医疗的基金平衡。

在试点实践中，全国多数地方采用的是只保大病、只保住院的模式。但不少学者支持“保小病”，认为“保小病”能够体现人人受益实现公平，只“保大病”会使医疗资源过多地流向治疗而非预防。

4.定点医院费用高昂与合作医疗基金有限之间的矛盾。

新型农村合作医疗作为医疗保障制度介入农村医疗市场，打破了医疗服务消费者和医疗服务提供者之间直接连接的供需价格关系，由原来医疗服务市场中的医患关系演变为医、保、患三方关系。医疗保障费用的高涨与失控在很大程度上受到合作医疗保障体系中医、保、患三方特殊关系影响，即医疗机构(定点医院)作为医疗服务的提供方，是提供医疗服务数量的决定者和服务费用的获得者，缺乏医疗费用控制意识；患者(合作医疗参保者)作为医疗服务的享用者，处于一种被动而且缺乏自觉控制医疗费用意识的状态；医疗保障机构(合作医疗经办机构)作为医疗费用的补偿者，缺乏相关的医疗服务成本和医疗服务技术标准等信息，在医疗费用的控制中也只是一种局外控制。三方关系的结果就是：医疗服务供需双方的成本意识下降，而医疗保障费用支出上升。而且由于政府公共财政支持力度的减弱，医院要自行创收以及医疗新技术、新器械、新特药的广泛使用等，导致住院费用猛涨已是不争的事实。而农村合作医疗保障基金筹集的基本模式是现收现付制，统筹期间为1年，“以收定支、略有节余”为原则，虽有中央和地方政府、集体和农民个人多方筹资，但在现有的经济水平下合作医疗基金非常有限。

新型农村合作医疗能否持久发展，关键之一是对合作医疗资金的使用要坚持量人为出的原则。定点的各级医疗机构医疗费用居高不下，给农村合作医疗带来了负面影响：一是面临需方过度消费医疗服务的“道德风险”，造成不必要的卫生资源浪费。由于供需双方医疗信息不对称，加上“双向转诊”不畅通，农民在诱导需求和过度医疗情况下，小病大治，不必住院的却要住院，本可以在乡镇医院接受治疗却要在县城医院住院治疗。二是疾病治疗的不确定性为医疗供方道德风险提供了条件，可能导致合作医疗基金的超支。为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往选择最好的医疗设备进行检查，选择最贵的药品进行治疗，即开大处方、用贵药、乱检查。

如果定点医疗机构在医疗费用上全然不顾合作医疗基金的有限性，最终必然使合作医疗基金面临超支风险。

新型农村医疗制度是各级政府集体和农民共同筹集资金，按照互助共济的原则，为农村参保人员提供基本医疗卫生保健服务的一项医疗保障制度。新型农村医疗制度已不是20世纪60年代、70年代农村合作医疗的简单恢复，而是在新的历史条件下结合现代社会保险理论和技术，对传统农村合作医疗进行改革、完善和创新，在形式和内容上适应社会主义市场经济体制，又具有现代社会医疗保险的特征。与传统的农村合作医疗制度相比，新型农村医疗制度具有鲜明的时代特征和一定程度上的创新。

1.政府筹资责任不同，体现筹资的稳定性

传统的农村合作医疗制度只强调个人和集体共同筹资，政府主要承担发动、组织、监管等责任，并没有承担给参合农民出资的财政责任。而新型农村合作医疗在筹资机制上，则首次明确了政府的经济责任，各级政府必须给予财政支持，这是新型农村合作医疗最大的区别。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“政府卫生投入重点要向农村倾斜。各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。从2003年起到2010年，中央及省、市(区)、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业。”并规定“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府决定”。实际上从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均l0元安排补助资金增加到每年按人均20元。

因此，从全国范围来看，在新型合作医疗筹资制度中，政府总投入占合作医疗资金的三分之二，政府财政资助占主导地位，大大减少了原来集体经济支持的不确定性，体现了筹资的稳定性。这是建国以来政府第一次对农民看病给予财政补贴，标志着我国政府担负起了对广大农村居民的医疗卫生健康保障责任。

2.保障重点不同，体现补偿的“保大”性

新型农村合作医疗制度突出了以大病统筹为主，传统的合作医疗在当时特殊的社会和经济条件下，旨在改变农村缺医少药局面，以低成本运行，提供低水平的医疗服务，即实行以小病治疗为主。传统的合作医疗制度实行“低水平、广覆盖”的保障模式，是与当时生产力不发达、经济基础薄弱决定的，也是与当时人们较低的医疗卫生需求相适应的，为提高农民健康水平做出了重大贡献。如果说传统的合作医疗解决的主要问题是缺医少药，农村医疗卫生的重点是解决农村医疗卫生服务的可及性，那么，现阶段农村医疗卫生的突出问题就是农村居民在医疗卫生服务方面的支付能力下降，这也是新型农村合作医疗要重点解决的首要问题。

新型农村合作医疗制度是适应我国农村新形势发展的一种医疗保障制度，之所以提出以“大病统筹”为主的原则，其一是基于经济发展水平的提高。农村医疗保障制度以一定的经济基础为前提，不同背景的经济发展水平决定了不同的保障需求和保障能力。我国在经历了20多年的改革开放后，现阶段人民生活水平普遍提高，农民的温饱问题基本解决，其生命质量问题凸现出来，人们对医疗卫生健康保障的需求明显提高，农民支付小病门诊费用的经济困难不大。其二是基于农村疾病谱的变化。考察最近几十年的疾病模式，不难发现，随着农村生活条件的相对改善，心脑血管疾病的发病率增加；同时，由于播种粮食、蔬菜农药使用过多，农村城镇化建设和村办企业造成的环境污染，导致农村中恶性肿瘤发病增加，农村常见病、多发病已不再限于感冒发烧腹泻等这类简单的疾病。

据统计，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前三位的是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。凶此，真正威胁农民健康的是重大疾病，这正是导致农民因病致贫、因病返贫的主要原因。因此，新型农村合作医疗制度适应了新形势，在合作医疗资金有限的情况下，建立以大病统筹为主的社会医疗保险制度，体现补偿的“保大”件，以“大病”(住院)医药费用补偿为主，兼顾“小病”(门诊)，并且实行分级、分段、分项等补偿方法，重在“保大”，而不再是解决缺医少药的问题。集中资金重点解决大病问题是新型农村合作医疗制度的合理定位。

3.统筹层次不同，体现统筹的高层性

统筹层次的提高更符合大数法则。大数法则是概率论的主要法则之一，根据这一规则，承保的危险单位越多，损失概率的偏差越少；反之，承保的危险单位越少，损失概率的偏差就越大。虽然，合作医疗还不能等同于现代的保险医疗，但其大数法则的原理仍然适用于合作医疗。历史上前两次的合作医疗，都是在村的范围内实现统筹，由于参与人数有限，容易因突发疾病而引起基金出险。新型农村合作医疗是以县为统筹单位，其覆盖面广，参与人数多，更符合医疗保险大数法则的要求。

当然，县(市)统筹仍然是一种较低层次的统筹，随着农村经济的进一步发展以及新型农村合作医疗制度的完善，合作医疗基金的统筹还会向更高层次迈进。

4.保障对象不同，体现参合的广泛性

传统的合作医疗覆盖的对象是以农村“农民”作为保障对象，特别是20世纪60年代和70年代，由于城乡分割，农民被户籍制度固定在出生地，因此，“农村居民”就是指传统的农业人口。而新型农村合作医疗制度则以“农村居民”为保障对象，主要是依据《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《建立新型农村合作医疗制度的意见》提出的“到2010年，要实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度”的目标。长期以来，中国以户籍为标志的城乡二元结构决定了中国社会医疗保险的身份性和地域性，即具有城镇职工身份的公民由城镇职工基本医疗保险制度给予医疗保障，具有农民身份的公民由农村合作医疗制度给予医疗保障。但随着城乡经济和农村城镇化的发展，城乡呈现出日益融合的趋势，城乡之间人口流动加快，表现在大量的农民进城务工或从事个体职业，同时部分城镇居民也进入农村从事各种事业。许多乡镇企业逐步向城市渗透，为了便利地利用农村资源，许多城市企业也纷纷到农村办厂，农村居民不再单纯地仅由农民组成。尽管城乡各项制度还存在较大差异，但社会医疗保险制度的身份性正在逐渐弱化。根据医疗保险就医便利的原则，在实施新型农村合作医疗的实践中，将所有农村居民定为保险对象，其中包括农业人口和非农业人口的农村居民；有的地区则将县城尚未参加城镇职工基本医疗保险的非农业人口(乡镇居民)也设定为新型农村合作医疗的参保对象。允许居住在农村的非农民人口参加农村合作医疗，使保障范围扩大，一方面可以妥善解决城镇职工与农村农民之间的“中间人群”的医疗保障，体现了参合的整体性，这对于实现“人人享有医疗卫生保健”的目标具有重要的现实意义；另一方面源合作医疗社会效益最大化的需要和大数法则，可以增加参保人数，增加合作医疗基金筹资份额，有利于基金安全。

5.基金的监管体制不同，体现监督的公开性

在管理层面上，传统的合作医疗主要有队办、社办、社队联办三种形式，实行“队办为大队统一管理和统…核算，社办为公社统一管理和统一核算，社队联办主要是指大队负责经济核算、公社负责统一管理”。其管理的弱点就是规模过小、筹资能力差、抗风险能力低。而新型农村合作医疗则提高了管理层次，完善了管理组织网络，制定了各项管理措施。2003年卫生部等部门关于农村合作医疗试点《意见》指出，各省、自治区、直辖市及试点地(市)人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、发展改革、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门组成的新型农村合作医疗协调领导小组，协调相关政策，加强工作指导和检查，改变了过去合作医疗的管理工作一直由卫生部门单一管理难以协调的局面。试点县(市)成立了县级新型农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，负责新型农村合作医疗的业务管理；乡镇设立派出机构或委托有关机构管理。经办机构人员工资和工作经费列入同级财政预算，由各级财政统一支付予以保证，不得从新型农村合作医疗基金中提取。同时，新型农村合作医疗建立严格的财务管理制度，实行专户储存、专款专用，钱账分离，日清月结；根据合作医疗的类型，发放、使用统一印制的合作医疗就诊证(卡)、专用处方、发票、转诊证明、报销登记、报表等，增加合作医疗的公开性和透明度。

在监督层面上，为确保资金安全、公开、高效使用和规范管理，新型农村合作医疗制度对资金的监管有新的严格规定，建立了多渠道的资金监管机制，对监督的对象、内容、监督方式等都做出了具体规定。

合作医疗管理机构按照“以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余”和公平、公正的原则，科学合理地确定基金支付范围、标准和额度，防止基金超支和过多节余。县(市)设立合作医疗监督委员会、监督小组，或指定县级人大、政府有关部门负责县(市)范围合作医疗的监督审计工作；乡镇成立合作医疗监督委员会或监督小组，由镇人大、纪检、财政、村干部代表和农民代表等人员组成，负责本乡镇范围合作医疗的监督工作。农村合作医疗经办机构定期将农村合作医疗基金的收支、使用情况采用张榜公布等措施，向社会公布合作医疗基金运行情况，保证参加合作医疗农民的知情权和监督权。同时，农村合作医疗管理委员会定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受同级人大监督；审计部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。新型农村合作医疗实行了科学管理、民主监督，确保农民合作医疗基金取之于民、用之于民。

6.自愿参加原则的内涵不同，体现对农民自主权的尊重

传统的合作医疗虽然提出“自愿”参加的原则，但实际上没有完全执行，特别是20世纪60年代和70年代主要靠政治和行政的强制力推广、普及农村合作医疗，以达到较高的参合率。而新型农村合作医疗制度坚持农民自愿参加的原则，尊重农民个人的自主权。

一方面，在市场经济背景下推行新型农村合作医疗制度，农民是市场经济的主体之一，农民是合作医疗出资的主体之一，理应尊重农民决策的自主权和平等参与的主体权利，在自愿的基础上通过教育鼓励农民参加合作医疗。这也是我国曾推行家庭联产承包责任制和解决一系列“三农”问题的基本原则和成功经验。

另一方面，由于合作医疗经历了80年代的全面衰退和90年代的重建失败，大多数农民对再次推行合作医疗信心不足；加上一些地方政府在以往涉农事务的处理上欠公正，甚至“打白条”、挪用农民的集资款等，影响到农民对地方政府的信心，如果再采取强迫命令的做法，只会导致农民的逆反心理，增加合作医疗工作的困难和阻力L3J。现阶段，在推行新型农村合作医疗的过程中，充分考虑到农民收入以及地区差距等情况，充分尊重农民的自主决策权，通过新型农村合作医疗试点确实使农民受益，从而出自内心自觉自愿地接受新型农村合作医疗制度，这是巩固参合率的关键所在。

7.建立医疗救助制度为补充，体现保障的配套性

在高度集中的计划经济体制下，由于盛行平均主义和“大锅饭”，农民贫富悬殊不大，传统的合作医疗没有建立配套的医疗救助制度。而新型农村合作医疗制度在建立大病统筹基金的同时，建立了农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗的补充形式，成为新型农村合作医疗保障制度的一部分，体现保障的配套性。2003年11月，民政部、卫生部和财政部联合发布了《关于实施农村合作医疗救助的意见》(以下简称《意见》)，明确提出“农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多种渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。力争到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。”《意见》对我国全面启动农村医疗救助工作做出了总体部署，对农村医疗救助的形式、主要对象和筹资方式等做出了明确的规定，将医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户，由各级财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理、专款专用。农村合作医疗保障救助基金一方面使贫困者得到特别的医疗救助，另一方面有利于防范合作医疗基金的运作风险。

总之，新型农村医疗制度鲜明的时代特征和一定程度上的创新，使得新型农村合作医疗具有传统的农村合作医疗制度无可比拟的优势，初具社会保障制度的雏形，成为中国农村社会医疗保障体系的重要组成部分。

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10 元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况(大病统筹)又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行(信用社)管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行(信用社)设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行(信用社)的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20% 的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。